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Probiotiques: régulation et efficacité


Published
June 8, 2020

La définition des probiotiques en tant que « micro-organismes vivants qui, lorsqu'ils sont ingérés en quantité suffisante, exercent des effets positifs sur la santé, au-delà des effets nutritionnels traditionnels » a été établie par l’OMS et le FAO en 2001. Cependant, aujourd’hui de nombreux produits vendus comme tels ne répondent pas à cette définition.

https://www.nature.com/articles/nrgastro.2014.66

LE problème des probiotiques est l’utilisation de ce que l’on peut appeler un « probiotique fourre-tout ». C’est-à-dire que les fabricants de probiotiques profitent de résultats obtenus avec une souche spécifique pour l’étendre à d’autres sans aucune preuve. On ne précise donc pas quelle est la posologie, la combinaison de souches, la durée d’administration et les méthodes de fabrication du probiotique pour lesquels les résultats ont été obtenus. Étant donné le laxisme en termes de régulation, ceci pose problème, d’autant plus quand les « probiotiques » en question prétendent être utiles pour des maladies telles que les maladies inflammatoires de l’intestin.

La notion de probiotique a été développée en 1900 par Élie Metchnikoff, Prix Nobel de physiologie et médecine en 1908. Il avait découvert que certaines bactéries du yaourt pouvaient notamment améliorer la digestion.

Élie Metchnikoff (Image Wikimedia Commons)

En 2013, le marché des probiotiques représentait un chiffre d’affaires de 36 milliards de dollars. Grâce à une campagne de marketing agressive, on les voit fleurir partout, avec des indications pour toute sorte de maladies.

Que retrouve-t-on dans ces probiotiques ? Essentiellement des souches de Lactobacillus (acidophilus, casei, fermentum, gasseri, johnsonii, reuteri, paracasei, plantarum, rhamnosus, salivarius) et de Bifidobacterium (adolescentis, animalis, bifidum, breve, longum).

Un panel international en 2014 a établi que ces souches pourraient probablement apporter des bénéfices sur le transit intestinal, l’équilibre écologique du microbiote, l’exclusion compétitive de pathogènes et la production d’acides gras à courte chaîne.

https://www.nature.com/articles/nrgastro.2014.66

Cependant, ce panel a également noté que de nombreux bénéfices attribués aux probiotiques sont spécifiques d’une espèce, voire d’une souche. Parmi ces mécanismes spécifiques : la synthèse de vitamines, les effets neurologiques et immunitaires. Le panel a conclu que la plupart des allégations relatives aux probiotiques vendus régulièrement étaient donc fausses. De plus, ils concluent que, alors qu’une souche spécifique peut avoir un effet bénéfique, il n’existe aucune souche qui aurait la totalité des effets bénéfiques.

Les produits probiotiques peuvent être divisés en monosouche (contenant une souche d’une espèce bien identifiée) ou multisouches (contenant plus d’une souche d’une même espèce ou genre).

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3402/mehd.v22i0.10128

Consommer des probiotiques revient à ingérer de grands nombres de bactéries, donc la sécurité est un élément clé. Il faut donc établir les effets indésirables de preparations mono ou multisouches et s’assurer que le processus de préparation est à la hauteur des standards de qualité pour s’assurer que les souches correctes sont présentes et que le produit n’est pas contaminé. La très grande majorité des études cliniques n’ont pas montré d’effets concernant la sécurité du produit. Cependant, des effets ont été documentés indépendamment de la formulation, la dose et la prise journalière. On retrouve par exemple des cas de chocs septiques suite à la consommation de probiotiques à base de lactobacilles et la mort d’un enfant prématuré suite à une murmycose intestinale associée à une contamination de la préparation par des moisissures.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1544319116307324

Il faut donc évaluer de façon rigoureuse la salubrité du produit chez les groupes vulnérables, notamment les patients présentant une muqueuse intestinale endommagée ou une dérégulation immunitaire, comme les patients atteints de maladies inflammatoires de l’intestin. Une étude systématique publiée en 2014 montre que la grande majorité des études suggère que la consommation de probiotiques ne pose pas de risque pour la population générale. Cependant, les patients immunodéprimés et hospitalisés étaient les patients où la plupart des effets indésirables étaient décrits. Il faut donc considérer le rapport bénéfice/risque avant de prescrire des probiotiques.

https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1517/14740338.2014.872627

Si les préparations probiotiques ont des allégations relatives à la santé impliquant le traitement, la thérapie, la prévention ou le diagnostic d’une maladie, elles sont classifiées comme des produits médicaux ou pharmaceutiques et régulées en tant que telles. Dans ce cas, en tant qu’organismes vivants la législation sur les produits biologiques s’applique aux probiotiques. Cependant, la grande majorité des produits vendus n’ont pas d’allégations spécifiques à une maladie et sont donc catégorisés comme des compléments alimentaires. Dans certains cas, quand les données cliniques sont convaincantes pour une certaine formulation probiotique, le produit peut être classifié comme un produit à nutrition médicale pour le contrôle d’une maladie spécifique (par exemple la pouchite). Ces deux dernières catégories sont régulées de façon bien moins stricte que les produits pharmaceutiques.

La régulation des probiotiques est différente selon les pays. Dans l’Union Européenne, les probiotiques et les compléments alimentaires sont régulés par le règlement 178/2002/CE et la directive 2000/13/CE.

https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/ALL/?uri=CELEX%3A32002R0178

https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/ALL/?uri=CELEX%3A32000L0013

Toutes les allégations relatives à la santé doivent être approuvées par l’autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA). L’EFSA a établi une liste de cultures microbiennes à présomption d’innocuité reconnue, ce qui signifie qu’elles n’ont pas besoin de contrôles de salubrité supplémentaires.

http://www.efsa.europa.eu/fr/topics/topic/qualified-presumption-safety-qps

L’EFSA régule également les allégations de santé des produits probiotiques. À ce jour, toutes les allegations de santé ont été rejetées par l’EFSA.

D’un côté il y a donc un contrôle rigoureux des allégations des produits, mais d’un autre côté il y a une régulation assez laxiste concernant le processus de fabrication.

Aux États-Unis, la plupart des produits probiotiques sont classés comme des aliments ou des compléments alimentaires. Ceci veut dire qu’ils doivent répondre à des normes de fabrication, mais ces normes ne s’étendent pas aux tests de qualité ou d’efficacité. Comme en Europe, les suppléments alimentaires ne peuvent pas afficher d’allégations relatives à une pathologie, mais peuvent afficher des phrases telles que « aide à la bonne digestion », accompagnées d’un avertissement obligatoire de la FDA. Ces allégations doivent être vraies, non fallacieuses et soutenues par des études scientifiques.

http://internationalprobiotics.org/regulation-probiotics-usa/

Il existe également une catégorie de probiotiques fabriqués pour être consommés ou administrés entièrement sous la supervision d’un médecin, pour la prise en charge nutritionnelle d’une maladie. Ces produits sont régulés par les lois relatives aux produits à nutrition médicale. Ce ne sont cependant pas des médicaments et par conséquent ne sont pas sujets aux régulations spécifiques aux médicaments.

Dans les deux régions, la situation actuelle permet un vide législatif qui ne prend pas en compte la nature complexe des probiotiques. Ce sont des organismes vivants, donc dynamiques et non statiques. De plus les caractéristiques varient de façon significative entre les espèces et les souches, d’autant plus lorsqu’il s’agit de préparations multisouches où les composés individuels peuvent interagir entre eux.

https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1185/03007995.2012.686902

La legislation actuelle est donc insuffisante et peut aboutir à des problèmes de qualité, sécurité et allégations de produits utilisés dans un contexte médical, y compris pour les populations vulnérables.

La qualité des probiotiques dépend fortement du processus de fabrication. La Société Européenne de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatrique appelait en 2017 à une législation plus sévère, soulignait ainsi que:

« les procédures telles que la fermentation, la composition des matrices, la récolte des cellules, la lyophilisation et les conditions de conservation telles que la température, l’humidité et le pH, sont seulement quelques-unes parmi les conditions qui peuvent affecter la survie microbienne, la croissance, la viabilité et in fine les résultats des études et des essais cliniques. »

https://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/2017/07000/Commercial_Probiotic_Products__A_Call_for_Improved.26.aspx

Le processus de fabrication notamment peut influencer le profil biochimique et immunitaire de la préparation. Des produits probiotiques préparés à des endroits différents peuvent avoir des résultats différents en termes d’efficacité et de sécurité.

Une étude publiée en 2017 a démontré la variabilité métabolique de préparations multisouches probiotiques sur les activités anti-inflammatoires.

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphar.2017.00505/full

Deux échantillons d’une même preparation utilisée pour le traitement nutritionnel de la maladie inflammatoire chronique de l’intestin, disponibles au Royaume-Uni, l’un préparé aux Etats-Unis et l’autre en Italie, ont montré des résultats divergents. Testés sur des modèles murins de colite intestinale, la préparation américaine était efficace, contrairement à la préparation italienne. Une analyse métabolomique des deux formulations a montré un enrichissement de plusieurs métabolites dans la formulation italienne (l’inefficace), notamment le 1,3-dihydroxyacétone, un intermédiaire du métabolisme du fructose qui augmente la perméabilité intestinale.

Les produits pharmaceutiques biosimilaires sont soumis à des tests pharmacodynamiques, pharmacocinétiques, de sécurité et d’efficacité pour démonter une équivalence du produit original. Cependant, des tests d’équivalence ne sont pas strictement nécessaires dans les formulations probiotiques. D’un point de vue scientifique, il n’y a aucun doute que de tels changements d’un probiotique, par exemple dans la façon de produire les souches, nécessitent de nouvelles données de sécurité et d’efficacité. Ceci est d’autant plus vrai lorsque le produit est utilisé pour l’accompagnement de maladies chroniques ou chez des individus vulnérables. De plus, les probiotiques, contrairement aux médicaments, n’ont pas de nom générique pour les ingrédients actifs. Une formulation qui, dans la littérature, est efficace pour le traitement d’une maladie spécifique sera connue uniquement par son nom breveté.

Le manque de régulation du marché probiotique signifie qu’il n’y a pas de contrôle sur la composition et la fabrication de produits vendus sous un nom breveté, alors qu’il y a une loi qui protège les droits associés à la propriété du brevet. Aux Etats-Unis, par exemple, 2 ou 3 formulations avec des caractéristiques différentes peuvent être commercialisées par la même marque au même temps. Ainsi, un probiotique, même non testé, peut être vendu avec un nom commercial utilisé dans le passé pour une autre formulation. Ceci est surprenant, puisque même les aliments et les boissons sont soumis à des législations plus strictes (cf. les AOP et IGP).

Dans le cas des probiotiques, cette situation, en plus d’être fallacieuse, pourrait avoir des conséquences sur les patients vulnérables où le probiotique est utilisé pour l’accompagnement d’une maladie grave. Il est important que les professionnels de santé se tiennent au courant des changements faits à un produit, pour prendre des décisions informées lors du choix de traitements.

Ces vides législatifs posent des problèmes pour des probiotiques dont les données de la littérature montrent qu’il s’agit d’outils utiles pour la prise en charge nutritionnelle de maladies comme la maladie inflammatoire chronique de l’intestin ou l’encéphalopathie hépatique. S’il existe des données publiées sur une formulation probiotique spécifique, indépendamment du nom commercial du produit, les médecins devraient pouvoir clairement identifier ces données afin d’avoir les outils pour la meilleure prise en charge dans l’intérêt des patients. De même, les patients ne devraient pas être dépourvus de leur droit de tester le produit s’il est disponible sous un autre nom commercial, ou de prendre la décision éclairée d’essayer le « nouveau » produit s’ils le souhaitent.

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2017.01474/full

En l’absence d’une législation spécifique et stricte concernant les probiotiques, il n’existe pas de protection appropriée des intérêts des utilisateurs qui peuvent être trompés et manquent d’information sur la nature précise du produit utilisé. Une législation plus stricte s’adressant spécifiquement aux probiotiques à visée médicale, non classés comme médicaments, doit être implémentée.

Pour aller plus loin, je vous recommande la lecture de cette revue :

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1542356518300843

Ainsi que cet éditorial paru dans Lancet Gastroenterology and Hepatology.


Filipe De Vadder

Chercheur padawan - Du metal et de la science